うつ病の治療に関して日本の実情
2017/12/26
他のブログでうつ病に医者を勧めておきながら、申し訳ありませんが、日本のうつ治療のための認知行動療法についての治療者についての法的整備や保険適用が他の病気と比べるとかなり遅れています。
ちなみにアイキャチ画像のグラフは2008年で終わってますが、2011年段階でもほぼ患者数は96万人です。そこまでのデータしか現在(2017年12月)厚生労働省は発表してません。
目次
認知行動療法は、日本で2010年から健康保険適用
認知行動療法は、2010年度の診療報酬改定で対象になっています。
具体的には、うつ治療のために1回30分で5000円、計16回の認知行動療法の保険適用を2010年4月から実現しています。
しかし、保険点数を加算するには以下のような条件があります。
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- 入院中以外の患者に対し、認知行動療法に習熟した医師が一連の治療計画を作成する
- 患者に説明を行った上で計画に沿って治療を実施する
- 診療に要した時間が30分を超えている
- それら一連の業務は、すべて医師が行うこと
これらの条件が満たされた場合にのみ、保険適用とりますが、外来通院で認知行動療法で保険適用はされません。また認知行動療法を届け出ている医療機関は、2010年当時、約600の施設しかなく、普及しているとは言い難い状況で、現在も難しいようです。
もちろん臨床心理士が病院で認知行動療法を実施しても健保は適用されません。投薬の処方も出せません。臨床心理士は病院の正職員でない場合もよくあります。
医師や臨床心理士の資格について
認知行動療法といえば、臨床心理士やカウンセラーを思い描きますが、これらの国家資格はありません。
臨床心理士は、民間資格で、大学院卒を受験資格にしていますが、所管は文科相で、医療機関や健康保険を所管している厚労相とは異なるので、健康保険の適用は将来的にも難しいかもしれません。
一方、2017年には公認心理士が国家資格化することが決まっていて、2018年までに厚労相が資格試験を実施すると発表しています。
一方、心療内科は、1996年(平成8年)8月に、当時の厚生省(現・厚生労働省)から、「標ぼう」を認められました。
「標ぼう科」とは、病院や診療所が外部に向けて当院は「○○科」と広告（看板、電話長掲載）をすることが認められている診療科のことです。内科、外科、小児科、皮膚科 精神科などの表記はそれに該当します。標ぼうの方法については、医業では3３科のどの科を届け出をして掲げてもよいことになっています。（歯科医業、麻酔医は別）
<33科>内科、心療内科、精神科、神経科 、神経内科、呼吸器科、消化器科、胃腸科、循環器科、アレルギー科、リウマチ科、小児科、外科、整形外科、形成外科、美容外科、脳神経外科、呼吸器外科、心臓血管外科、小児外科、皮膚泌尿器科、皮膚科 、泌尿器科、性病科 肛門科、産婦人科、産科、婦人科 、眼科 耳鼻咽喉科、気管食道科、放射線科、リハビリテーション科
日本では、医師免許（医業）があればどれでも縹ぼう出来て、変更もできます。特に更新や定年もありませんし、研修等の義務もありません。
ただし、専門医としての心療内科はまだ歴史が浅いため、日本の心療内科医の人数は専門医の精神科医に比べて圧倒的に少なく、今も「日本心療内科学会」認定の専門医は全国で約130名、「日本心身医学会」認定の専門医は全国で約600名という状態です。
ちなみに、精神科専門医約10,100名。眼科専門医とほぼ同じで、外科専門医の半分です。
心療内科と精神科
心療内科のクリニックの数が急増しています。
それには、「心療内科クリニック」を開業する医師の大半は心療内科医ではなく、実は精神科医で、「心療内科の開業医の8～9割が精神科医」だと言われています。
何故なら、わざわざ患者さんが通いにくいだろう「精神科」うつ病などの症状で病院を探す患者さんは、「精神科は行きにくいから、心療内科に行こう」と考える人が圧倒的に多いからです。
心療内科専門医は「日本心療内科学会」、「日本心身医学会」が実施する試験制度の受験資格を満たし(関連研修施設において5年以上の心療内科学臨床研修を修了していることなどの)試験に合格した医師に与えられる資格です。
心療内科は主に心身症を扱い、心療内科は、病気を身体だけでなく、心理面、社会面をも含めて、それらの関係性を評価しながら、総合的・統合的にみていこうとするものです。
心身症のとは、「身体疾患の中で、その発症や経過に心理社会的な因子が密接に関与し、器質的(物理的)ないし機能的障害が認められる病態をいう。ただし、神経症やうつ病など他の精神障害に伴う身体症状は除外する」(日本心身医学会)
いずれにも心理･社会的因子が関係して症状が現れること(心身相関)を、心身症として扱います。
「ストレスが関係している」と言われるものが、心理的因子が関与しているということになります。ストレスだけでなく、幼少時の体験や性格、社会的スキルや対処方法に問題がある場合も同じです。
社会的因子というのは、会社での労働環境や家族関係に問題があるとか、災害のトラウマなどを指しますが、心理的因子とはっきり区別することはできません。
これらは多かれ少なかれ、病的疾患に関与しているものですが、その割合が大きく、その面を考慮した方が適切に治療できる場合、あるいは、考慮しないとどうしようもない場合に「心身症」として扱います。
ただし、神経症やうつ病などの精神障害でも身体症状が出ることがあります。これは「除外する」となっていて、精神科の領域です。
心身症はあくまで、身体疾患の一つです。ですから、身体の症状が主訴（主たる訴え）ということになります。
精神科は精神疾患を専門に扱う科で、わかりやすく言えば心の症状、心の病気を扱う科です。
精神症状、精神疾患に関する専門家が精神科医ですから、うつや統合失調症、神経症や不眠症も入ります。このような疾患で身体症状を伴う場合もありますが、基本的に精神疾患がメインであれば精神科ということになります。
神経内科は脳神経系の疾患を取り扱います。
脳血管障害やパーキンソン病、ニューロパチーなどの神経の病気を扱う科です。
「心療内科」は精神医学とは違うところから出てきていますので、心療内科は「ミニ精神科」「軽症の精神科」とは違います。
精神科の専門医であっても心療内科をほとんど知らない、研修も受けたことがないという医師は沢山います。逆に、心療内科の専門医であっても精神科の研修を受けていない医師も多くあります。
専門医の選び方
身体の症状がメインだけど、検査をしても異常がない、または、経過からストレスなどが関連している⇒ 心療内科
不眠や不安、イライラ、抑うつ、幻覚など、心の症状がメイン⇒ 精神科
身体の動きがおかしい、ふるえる、傾く、力が入らないなど神経の異常⇒ 神経内科